Medical Errors Are a Huge Problem. You Can Help Prevent Them.

By Terri Dreher, RN, guest blogger

A few weeks ago, the World Health Organization (WHO) observed “World Patient Safety Day 2023” with this theme: “Elevate the voice of patients!”

I wholeheartedly agree. Only by engaging patients, families, and caregivers, can we make a dent in the seemingly intractable problem of medical errors. “Evidence shows that when patients are treated as partners in their care, significant gains are made in safety, patient satisfaction, and health outcomes,” the WHO says.

In this post, I’ll explain common types of medical errors, some of their causes, and what you can do to reduce the risk.

Types of Medical Errors – and Why They Happen

By now, the notion that medical errors are the third leading cause of death in the U.S. has been thoroughly debunked; that conclusion was reached by misusing the available data. Still, we can’t diminish the scope of medical errors, dismiss their consequences, or ignore their causes.

Medical errors come in many forms. Here are a few:

• Errors of commission (when somebody does something wrong)
• Latent errors (those not discovered until later)
• Errors of omission (when an action that should have been taken wasn’t)
• Near misses
• ‘Never’ events (things that should never happen, like bedsores or wrong-site surgery)
• Negligence (failure to meet the standard of care)

It’s hard to know how many medical errors take place each year, because many go unnoticed (if there wasn’t an adverse outcome) or unreported. One of the most common is administering the wrong drug or dosage.

The Joint Commission, which accredits and certifies health-care institutions, recommends systems and processes to minimize errors – for example, confirming beforehand that the right patient is on the operating table and they’re operating on the correct part of the body.

I’ve never met a doctor who was blasé about making mistakes, which can ruin their careers and their lives, along with those of their patients. Still, errors happen because systems and processes can’t always make up for fatigue, inattention, or the time pressures placed on health care professionals.

Partnering Is Key

As a patient advocate, I am always preaching how critical it is for patients and their families to partner with their health care providers to help ensure better outcomes. It’s clear to me that the health care system, for all of its good intentions and hard work, can’t reduce medical errors on its own.

While you can’t eliminate 100% of the risk of medical errors, you can become a partner in the effort, as recommended by the WHO. Here are my tips:

• Keep on hand a summary of your health conditions, allergies, surgeries, physicians, and all medications. Show your family where to find it in the event of an emergency or hospitalization so medical staff can quickly get up to speed.
• Avoid hospitalization if you can to avoid hospital-acquired infections, which afflict nearly 1.7 million patients annually, according to the U.S. Centers for Disease Control and Prevention.
• If you or a loved one must be admitted to a hospital, don’t go it alone. Organize shifts among relatives to ensure the patient is always accompanied. But only enlist those who are observant and calm, and who communicate well.
• Your doctor or nurse should introduce themselves when they enter your room. Jot down their names and shifts, and pay attention to what they’re telling you.
• It’s OK to “speak up for clean hands,” says the CDC, not only during hospital stays, but also office visits. Try: “I’d appreciate it if you washed your hands.” There’s likely alcohol sanitizer by the sink as well.
• If you think something is wrong, listen to your gut and speak up. And if you aren’t being listened to, ask to meet with the hospital’s patient advocate, whose job is to keep the hospital from being sued.
• Don’t chat with the nurse when they’re dispensing your meds. Ask them to review each medication before you receive it.
• Errors often happen during transitions, such as admissions or discharges. Be vigilant and make sure you understand what you’re told. Get a written copy of your discharge instructions so you know when to visit your doctor again and how to take any medications.

We have a long way to go with patient safety. When plane crashes were more common in the ‘70s, the federal government created the National Transportation Safety Board.

We need something similar for health care, along with a national reporting system. There’s also great potential with electronic health records and artificial intelligence to flag potential errors before they occur.

Until that all happens – and even after it does – patients and their families can be their own best safety advocates.

Los Errores Médicos Son Un Problema Enorme. Así Es Como Puede Ayudar a Prevenirlos.

Hace unas semanas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebró el “Día Mundial de la Seguridad del Paciente 2023” con este tema: “¡Eleve la voz de los pacientes!”

Estoy totalmente de acuerdo. Sólo involucrando a los pacientes, las familias y los cuidadores podremos hacer mella en el problema aparentemente intratable de los errores médicos. “La evidencia muestra que cuando los pacientes son tratados como socios en su atención, se logran avances significativos en seguridad, satisfacción del paciente y resultados de salud”, dice la OMS.

En esta publicación, explicaré los tipos comunes de errores médicos, algunas de sus causas y qué puede hacer para reducir el riesgo.

Tipos De Errores Medicos y Por Qué Ocurren

A estas alturas, la noción de que los errores médicos son la tercera causa de muerte en los EE. UU. ha sido completamente desacreditada; a esa conclusión se llegó haciendo un mal uso de los datos disponibles. Aún así, no podemos disminuir el alcance de los errores médicos, descartar sus consecuencias o ignorar sus causas.

Los errores médicos se presentan de muchas formas. Aquí hay algunos:

• Errores de comisión (cuando alguien hace algo mal)
• Errores latentes (aquellos que no se descubren hasta más tarde)
• Errores de omisión (cuando una acción que debería haberse realizado no se hizo)
• Casi falla
• Eventos “Nunca” (cosas que nunca deberían suceder, como úlceras por decúbito o cirugía en el lugar equivocado)
• Negligencia (incumplimiento del estándar de atención)

Es difícil saber cuántos errores médicos se cometen cada año, porque muchos pasan desapercibidos (si no hubo un resultado adverso) o no se reportan. Uno de los más comunes es administrar el medicamento o la dosis incorrecta.

La Comisión Conjunta, que acredita y certifica a las instituciones de atención médica, recomienda sistemas y procesos para minimizar los errores, por ejemplo, confirmar de antemano que el paciente correcto está en la mesa de operaciones y que está operando en la parte correcta del cuerpo.

Nunca he conocido a un médico que se mostrara indiferente a cometer errores que pueden arruinar su carrera y su vida, junto con las de sus pacientes. Aún así, los errores ocurren porque los sistemas y procesos no siempre pueden compensar la fatiga, la falta de atención o las presiones de tiempo impuestas a los profesionales de la salud.

La Asociación Es Clave

Como defensora de los pacientes, siempre predico lo fundamental que es que los pacientes y sus familias se asocien con sus proveedores de atención médica para ayudar a garantizar mejores resultados. Para mí está claro que el sistema de atención médica, a pesar de todas sus buenas intenciones y su arduo trabajo, no puede reducir los errores médicos por sí solo.

Si bien no se puede eliminar el 100% del riesgo de errores médicos, sí se puede colaborar en el esfuerzo, como recomienda la OMS. Aquí están mis consejos:

Tenga a la mano un resumen de sus condiciones de salud, alergias, cirugías, médicos y todos los medicamentos. Muestre a su familia dónde encontrarlo en caso de una emergencia u hospitalización para que el personal médico pueda ponerse al día rápidamente.

Evite la hospitalización si puede para evitar infecciones adquiridas en el hospital, que afectan a casi 1,7 millones de pacientes anualmente, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.

Si usted o un ser querido debe ser ingresado en un hospital, no lo haga solo. Organizar turnos entre familiares para que el paciente esté siempre acompañado. Pero sólo reclute a aquellos que sean observadores y tranquilos, y que se comuniquen bien.

Su médico o enfermera deben presentarse cuando entren a su habitación. Anota sus nombres y turnos, y presta atención a lo que te dicen.

Está bien “defender las manos limpias”, dicen los CDC, no sólo durante las estadías en el hospital, sino también en las visitas al consultorio. Pruebe: “Te agradecería que te lavaras las manos”. Probablemente también haya desinfectante con alcohol junto al fregadero.

Si cree que algo anda mal, escuche su instinto y hable. Y si no lo escuchan, solicite reunirse con el defensor del paciente del hospital, cuyo trabajo es evitar que el hospital sea demandado.

No charle con la enfermera cuando le estén dispensando sus medicamentos. Pídales que revisen cada medicamento antes de recibirlo.

Los errores suelen ocurrir durante las transiciones, como las admisiones o el alta. Esté atento y asegúrese de comprender lo que le dicen. Obtenga una copia escrita de sus instrucciones de alta para saber cuándo visitar a su médico nuevamente y cómo tomar los medicamentos.

Nos queda un largo camino por recorrer en materia de seguridad del paciente. Cuando los accidentes aéreos eran más comunes en los años 70, el gobierno federal creó la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte.

Necesitamos algo similar para la atención sanitaria, junto con un sistema nacional de notificación. También existe un gran potencial con los registros médicos electrónicos y la inteligencia artificial para detectar posibles errores antes de que ocurran.

Hasta que todo eso suceda (e incluso después de que suceda), los pacientes y sus familias pueden ser sus mejores defensores de la seguridad.

(Traducción por Google Translate)

Teri Dreher, RN, is a patient advocated with NShore Patient Advocates. She is the author of How to Be a Healthcare Advocate for Yourself & Your Loved Ones, available on Amazon. She would be happy to offer Thrive With Paralysis readers a free phone consultation. Reach her at Teri@northshorern.com.